Standort & Pflegeart

Pflicht

Wir betreuen Sie an drei Standorten. Sobald Sie weiter unten Ihre Postleitzahl angeben, empfehlen wir Ihnen automatisch die nächstgelegene Einrichtung.

Empfohlen

Ambulante Pflege Pflege bei Ihnen zu Hause

Ambulantes Pflegeteam B & K

Schenkendorfstraße 6–8, 34119 Kassel

(05 61) 96 28 28

Rund um die Uhr erreichbar

Empfohlen

Tagespflege Betreuung tagsüber in der Einrichtung

Tagespflege Vellmar

Rheinstahlring 1, 34246 Vellmar

(05 61) 98 80 98 18

Mo. – Fr. 8:00 – 16:00 Uhr

Empfohlen

Tagespflege Betreuung tagsüber in der Einrichtung

Tagespflege Fuldatal

Friedrichstraße 4a, 34233 Fuldatal

(05 61) 87 94 99 0

Mo. – Fr. 8:00 – 16:00 Uhr

Bitte wählen Sie eine Einrichtung aus.

Persönliche Daten

Pflicht

Angaben zur pflegebedürftigen Person.

Anrede

Vorname

Bitte geben Sie den Vornamen an.

Nachname

Bitte geben Sie den Nachnamen an.

Geburtsdatum

Bitte geben Sie das Geburtsdatum an.

Straße und Hausnummer

Bitte geben Sie die Anschrift an.

PLZ

Bitte geben Sie die Postleitzahl an.

Ort

Bitte geben Sie den Ort an.

Telefon

E-Mail

Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse an.

Versicherung & Pflegegrad

Pflicht

Damit wir die Kostenübernahme mit der Pflegekasse klären können.

Krankenkasse

Bitte geben Sie die Krankenkasse an.

Versichertennummer

Versichertenstatus

Gesetzlich Privat

Pflegegrad

Pflegekasse (falls abweichend)

Ansprechpartner / Angehörige

Empfohlen

Person, die wir bei Rückfragen kontaktieren dürfen.

Name

Beziehung zur pflegebedürftigen Person

Telefon

E-Mail

Gesetzliche Betreuung oder Vorsorgevollmacht vorhanden?

Ja Nein

Name der/des Bevollmächtigten oder Betreuer:in

Hausarzt

Empfohlen

Für die Abstimmung der Behandlungspflege.

Name der Praxis / des Arztes

Telefon

Gewünschte Leistungen

Pflicht

Welche Unterstützung wird benötigt? Mehrfachauswahl möglich GrundpflegeKörperpflege, Ernährung, Mobilität Behandlungspflege (SGB V)Medikamentengabe, Wundversorgung, Injektionen Hauswirtschaftliche VersorgungReinigung, Einkauf, Wäsche Betreuungs- & Entlastungsleistungen (§ 45b)Begleitung, Beschäftigung, Entlastung Verhinderungspflege Beratungsbesuch (§ 37 Abs. 3 SGB XI)

Bitte wählen Sie mindestens eine Leistung aus.

Sonstiges / Anmerkungen

Pflegebeginn

Empfohlen

Gewünschter Starttermin

So bald wie möglich

Datenschutz & Einwilligung

Pflicht

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – einschließlich Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO) – zum Zweck der Pflegeanbahnung und -durchführung gemäß der Datenschutzerklärung ein. Schweigepflichtentbindung: Ich entbinde behandelnde Ärzte, die Krankenkasse und beteiligte Stellen gegenüber dem Pflegeteam B & K im erforderlichen Umfang von der Schweigepflicht.

Ohne diese Einwilligung können wir Ihre Anmeldung leider nicht bearbeiten.

Ort

Datum

Anmeldung zur Pflege

Vielen Dank! Ihre Anmeldung ist eingegangen.

Bitte prüfen Sie folgende Angaben:

Standort & Pflegeart

Persönliche Daten

Versicherung & Pflegegrad

Ansprechpartner / Angehörige

Hausarzt

Gewünschte Leistungen

Pflegebeginn

Erweiterte Angaben

Anmeldung zur Pflege

Vielen Dank! Ihre Anmeldung ist eingegangen.

Bitte prüfen Sie folgende Angaben:

Erweiterte Angaben

Medizinische Angaben Optional

Pflegerelevante Details Optional

Wohnsituation & Zugang Optional

Notfall & Vorsorge Optional